Benzodiazepiny

Benzodiazepiny byly objeveny v roce 1957 rakouským vědcem Leo Sternbachem, který v té době pracoval pro švýcarský farmaceutický koncern jménem Hoffman La Roche. Po prvotním nadšeném přijetí odborné veřejnosti, která pokládala tyto léky za bezpečný analog vůči barbiturátům, se s postupným empirickým výzkumem začaly objevovat méně optimistická zjištění spojená zejména s nezanedbatelně vysokým potenciálem závislosti. V současné době jsou benzodiazepiny jedny z nejčastěji užívaných, ale také zneužívaných legálních psychofarmak. Jejich bazálním účinkem je sedace centrálního nervového systému. Ovlivňují především limbický systém, cortex cerebri a hippocampus, ale také další součásti CNS a VNS. Jsou využívány zejména jako anxiolytika, sedativa, hypnotika, antiepileptika, myorelaxancia.

  • anxiolytika (diazepam, chlordiazepoxid, alprazolam) - předepisují se v rámci terapie úzkostných stavů s napětím, strachem, trémou a tělesnými projevy úzkosti jako je např. bušení srdce, pocit nepravidelné srdeční činnosti a nedostatku vzduchu, průjmu, zvýšeného pocení.
  • hypnotika a sedativa (flunitrazepam, nitrazepam, triazol) - navozují motorické i psychické zklidnění podobně taktéž luciditu vědomí, vystupňováním sedativního účinku vyvolávají ospalost a navozují spánek
  • antiepileptika (sulthiam, klonazepam, antelepsin) - vzhledem k celkově sedativnímu účinku na centrální nervovou soustavu dochází při jejich užití i k útlumu center produkujících kaskády vzruchů šířících se celým mozkem (status epilepticus)
  • myorelaxancia (tetrazepam) - snižují svalový tonus, uvolňují spazmy (křeče) a vedou k relaxaci příčně pruhovaného svalstva
  • spasmolytika - mají antikonvulzivní efekt, mechanismus účinku je podobný jako u antiepileptického efektu. Uvolňující křeče (spazmy) hladkého svalstva
  • antifobika - způsobují krátkodobou ztrátu paměti, vysoké dávky nebo intravenózní aplikace zapřičiňují anterográdní amnézii, což je důvodem jejich využití při premedikaci u krátkodobých nepříjemných lékařských výkonů

Účinky

Nástup účinku je asi po 15 minutách. Délka a intenzita účinku je závislá na druhu medikamentu a velikosti dávky, proto i časové rozmezí účinku je různé - většinou 12 až 70 hodin. Účinky žádoucí jsou pevně propojeny s nežádoucími, které užívání významně komplikují. Vedlejší efekty můžeme rozdělit na akutní a dlouhodobé. Jejich výskyt je obzvláště patrný ve vysokých dávkách a při dlouhodobém užívání, kdy neúměrně roste riziko vzniku psychické i fyzické dependence.

Psychické a somatické komplikace

  • celková únava a ospalost - nastupuje již v terapeutických dávkách, nebezpečné je zejména prodloužení reakčního času a následné úrazy
  • zmatenost - při vyšších dávkách může dojít ke ztrátě orientace. Intoxikovaný pak může být úzkostný, časté jsou i projevy agresivity
  • narušení krátkodobé paměti - trvání převážně v období týkajícího se intoxikace. Postižení si někdy nepamatují celé týdny a měsíce svého života. Při jejich nadměrném užívání, resp. po jeho skončení, je velmi častým jevem také stesk
  • amotivační syndrom - souvisí s odstraněním strachu a úzkosti. Uživatel přestává mít potřebu řešit svou stávající složitou situaci. Obvykle zahrnuje apatii, ztrátu pracovní efektivity, zúžení kapacity k realizaci záměrů a dlouhodobých plánů, sníženou frustrační toleranci, roztěkanost a obtíže při vykonávání každodenních činností
  • výrazné snížení svalového napětí - vyskytuje se zvláště po vyšších dávkách
  • přechod placentární barierou a intoxikace plodu - benzodiazepiny jsou plodem pomaleji metabolizovány, jejich užívání proto může vést k vrozeným vadám dítěte. Mezi nejzávažnější rizika pro plod a kojence patří úmrtí plodu, kongenitální malformace, předčasné porody, neonatální toxicita, intoxikace, abstinenční symptomy novorozenců a dlouhodobé neurobehaviorální následky, například opožděný vývoj centrálního nervového systému, kognitivní poruchy, poruchy vývoje, celkový útlum, váhový úbytek a dechový útlum kojenců
  • přechod do mateřského mléka - lék přechází s mateřským mlékem do těla dítěte. Kromě útlumu dochází k velkému zatížení jater, ve kterých se benzodiazepiny metabolizují, a tak brání odbourávání důležitých látek, např. bilirubinu.

Riziko závislosti

Závislost má somatickou a fyzickou složku, jež se celistvě rozvíjí po několika týdnech/měsících pravidelného užívání. Fyziologická závislost se může vytvořit již po terapeutických dávkách. Při předpisování standardních terapeutických dávek je pro vznik závislosti zásadní doba podávání, jsou-li navíc léky užívány ve vysokých dávkách (převyšují dávky běžně užívané), vzniká závislost rychleji.

Zanedlouho se utváří i tolerance k účinkům léku, což bývá příčinou zvyšování dávek. Psychická závislost bývá velice silná, může být srovnatelná se závislostí na opiátových prekurzorech.

Benzodiazepiny patří do skupiny návykových látek uvedených v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN- 10) pod označením F- 13 (Hampl, 2003) Dříve se tradovalo, že preskripce benzodiazepinů nevede (na rozdíl od barbiturátů) k závislosti. Toto tvrzení se nezakládá na pravdě, dependencí na benzodiazepinech trpí zpravidla 5 % pacientů po půlroční léčbě a přibližně 40 % po jednom roce podávání. Nejdůležitější ochrana proti závislosti na benzodiazepinových preparátech spočívá jednoznačně v prevenci, jež by měla zahrnovat správnou indikaci a volbu účinné látky, dávku a délku terapie, a to již v počátcích farmakoterapie

Abstinenční syndrom

Benzodiazepiny patří do skupiny psychoaktivních látek, u nichž je při nesprávně zvoleném užívání závažnou kontraindikací abstinenční syndrom. Nastupuje přibližně za 24 hodin po vysazení krátkodoběji působících benzodiazepinů a za týden po vysazení dlouhodoběji působících. Tíže abstinenčního syndromu stoupá s délkou užívání, velikostí dávek, kratším vylučovacím poločasem užívaného léku a rychlejším vysazením . "Klinická zkušenost ukazuje, že závažnost abstinenčních příznaků negativně koreluje s poločasem užívaných benzodiazepinů (čím kratší poločas, tím závažnější abstinenční projevy)."

Pokud jsou léky užívány ve vyšších dávkách, doporučuje se benzodiazepiny vysazovat postupně podle přesně daného algoritmu, nejlépe pak za hospitalizace na specializovaném psychiatrickém oddělení. Ambulantně se detoxifikace příliš nedaří, nebo je zatížena neúměrně velkým rizikem.

Prvními příznaky po vysazení bývají symptomy, kvůli kterým byla léčba původně zahájena. Často se tak děje ve zvýšené intenzitě (tzv. rebound fenomén). Závažnější abstinenční příznaky se vyznačují výskytem zcela nových potíží, kterými mohou být: hyperakuze (zvýšená sluchová percepce), zhoršení prostorového vidění a udržení pozornosti, psychotické ataky, průjem, třes, piloerekce, mozečkové dysfunkce a epileptiformní záchvaty. V krajních případech je možné zemřít, důvodem bývá nakumulování epileptických záchvatů - status epilepticus.

V lehčích případech abstinenčního syndromu dochází k podrážděnosti, nespavosti, třesu, nevolnosti, může se vyskytnout pocit ztráty duševního zdraví. Někdy se objevuje zvýšené svalové napětí, spasmus, pocení. Většina abstinenčních příznaků odeznívá přibližně mezi druhým a čtvrtým týdnem po vysazení, ve sporadických případech však mohou přetrvávat i po čtyřech týdnech a naprosto zřídka i po osmi týdnech.

Zásady předepisování benzodiazepinů v psychiatrické péči

Primární léčebnou zásadou při úvahách, zda-li benzodiazepinový preparát předepsat či nikoliv by mělo být objektivní zvážení potenciálních terapeutických zisků na jedné straně a dlouhodobého rizika dependence s možností vzniku abstinenčních příznaků po vysazení na straně druhé, přičemž by neměla být opomenuta možná akutní a chronická toxicita léku.

Indikace benzodiazepinů v psychiatrické péči je nápomocna převážně ve snižování akutní úzkosti v panické atace, nebo zlepšení nespavosti, kde se jeví jako zřetelně prospěšné a tento benefit převažuje nad krátkodobými riziky vyplývajícími z toxicity benzodiazepinů. Při krátkodobých záchvatech paniky a anxiety mohou být benzodiazepinové preparáty velmi užitečné.

Farmakoterapie by měla zejména usilovat o dosažení co nejnižších dávek, které jsou ještě terapeutické, a léčit benzodiazepiny co nejkratší dobu, jak to dovolí pacientův stav. O průběžné dlouhodobé denní léčbě by se mělo rozhodovat případ od případu a lékař by měl pravidelně přehodnocovat klinický stav těchto pacientů, aby se ujistil, zda je pokračování v léčbě vhodné. Nekontrolované dlouhodobé užívání se zásadně nedoporučuje. Podávání benzodiazepinů u starých nemocných a dále u pacientů se současnou nebo dřívější závislostí na psychoaktivních látkách vyžaduje mimořádnou opatrnost.

Rizika chronické toxicity - zejména zhoršení kognitivních funkcí, vývoje biologické závislosti a nebezpečí abstinenčního syndromu po vysazení, jsou pravděpodobná za těchto okolností:

  • použití vysokých dávek
  • denní dávkování terapeutických dávek po dobu delší než čtyři měsíce
  • vysoký věk pacienta  současná nebo minulá anamnéza závislosti na sedativních a hypnotických látkách a/nebo alkoholu, včetně předcházející benzodiazepinové léčby
  • užití vysoce účinných benzodiazepinů s krátkým poločasem

Každá z těchto okolností sama o sobě, a jejich kombinace tím spíše, nastoluje závažnou otázku, zda je rozumné uvažovat o rutinním dlouhodobém podávání benzodiazepinů. V podstatě se tedy prospěch v případě déle trvající farmakoterapie snižuje, a to pokud jsou podávány vyšší než léčebné dávky po krátkou nebo středně dlouhou dobu a zejména jestliže jsou podávány při léčbě depresivních onemocnění. Stav klienta totiž spíše zhoršují, způsobují závislost a poškozují mozek.

Vzájemný účinek

Akutní nebezpečí zesílení účinků hrozí při kombinacích benzodiazepinů s  dalšími léky na spaní či tlumivými substancemi jako heroin, Metadon/Polomidon a alkohol.

Rady pro bezpečnější užívání benzodiazepinů (harm reduction)

Rozhodně se nedoporučuje míchat benzodiazepiny s jinými psychoaktivními látkami, obzvláště ne s alkoholem, heroinem  (opiáty) či léky na spaní. Obzvláště ve spojení s alkoholem vzniká pocit, že dotyčný zvládne víc a může tak lehce dojít k předávkování. Kromě toho je posílen ochromující účinek alkoholu na dýchací centrum v mozkovém kmeni, hrozí tedy značné nebezpečí udušení. Totéž platí při současné konzumaci benzodiazepinů a heroinu. Při této kombinaci je velké riziko upadnutí do hlubokého spánku (obě látky zásadně tlumí dýchací centrum v mozku čímž akutně hrozí udušení) a také do stavu, v němž není pociťována bolest - nebezpečí umrznutí v zimě apod. Konzumenti v tomto stádiu působí často bezmocně, proto je důležité nenechávat je v této situaci bez dozoru. Schopnost řízení motorového vozidla je velice snížená, lidé na benzodiazepinech nejsou schopni přiměřeně a včas reagovat.

Více komplexních informací o benzodiazepinech je možné najít např. v této bakalářské práci.